1、事故概況
深圳某廠一臺LHS0.5-0.8-Y/Q型燃油蒸汽鍋爐，2007年3月制造，2007年5月經鍋爐廠家安裝，并于同年6月投入使用，最高使用壓力為0.7MPa。該廠2007年12月30日開始放假，鍋爐正常停用，2008年1月2日上班，司爐工發現鍋爐無法啟動點火，立即通知鍋爐廠家，廠家派技術工人維修，更換電眼一只，點火線一條，更換后，鍋爐運行正常。2008年1月8日，司爐工發現鍋爐自動熄火停爐，又通知了廠家，當日維修人員拆開燃燒機及機座，發現爐膽已嚴重鼓包變形。（見圖1）
2、技術檢驗
水位示控裝置的汽、水連通管未見異常堵塞現象，水位電極棒表面未見異常；管座實測通徑為25.5mm≥18mm，符合蒸汽鍋爐安全技術監察規程規定；經測量，水位示控裝置連通管間距為300mm，符合設計圖紙；從鍋爐頂部向下看，可見爐膽嚴重向爐膽中心鼓包變形，無法看到爐膽中下部，且無法準確測量鼓包變形量（見圖1）；鍋爐設計圖紙未標明最低安全水位；鍋爐隨機組件圖所示序號8環形板距離上封頭頂面為475mm，實際測量值為202mm，環形板上方由耐火材料制造的擋火圈深度實際測量值為262mm,該距離等于環形板距上封頭頂面距離202mm與上方筋板高度60mm之和（見圖2）；設計圖所示序號16水位計管座（上）距離上封頭頂面195mm,實際測量距離為213mm（見圖2）；根據實際測量結果，鍋爐環形板位置高于圖紙規定273mm。
3、原因分析
綜合現場調查及現場勘查檢驗情況，認定鍋爐爐膽變形的根本原因是制造質量問題，未按圖紙規定施工。直接原因是鍋爐的擋火圈長度不夠，不能對爐膽上部汽空間形成有效保護，導致爐膽上部汽空間持續受高溫輻射熱，得不到可靠冷卻，最終在正常工作壓力下爐膽鋼板長期過熱，從而使材料的機械性能大大降低，在外壓的作用下（作用力大于材料的許用應力）失穩造成嚴重鼓包變形。由于嚴重的鼓包變形，阻礙著燃燒室的空間，以致于出現開篇所說的鍋爐無法正常點火現象。
4、教訓與思考
該事故的發生，反映出目前一些鍋爐制造單位的質量管理體系執行過程失控，未按設計圖紙規定進行制造。尤其是C級鍋爐制造單位，所制造的鍋爐較小，制造工藝簡單，一般是批量生產，制造周期短，制造廠工程技術人員配備不足，相關工作人員思想上不夠重視。此外，監檢單位的工作也不到位，監檢人員思想也不重視，據筆者了解，個別監檢人員一般是在一批鍋爐水壓試驗時才進行現場監督和確認，其他監檢項目都是通過資料確認來進行。筆者認為，監察部門應該加強對鍋爐制造環節的監察力度；監督檢驗單位加強過程監檢，不流于形式，嚴格執行《鍋爐壓力容器產品安全性能監督檢驗規則》；制造單位嚴格執行本單位的質量體系及國家的相關規章及技術規范。只有三方工作到位，才會從根源上杜絕此類事故的發生。